Bonjour à tous.

Une fiche d'Inscription de L'Association Asparathlé pour ceux et celles qui désirent vivre en partage l'esprit d'équipe. 

                                                              Runner14.

                                                              22-10-2013

ASPARATHLE

Association Sportive Pour Valides et Personnes en situation D'Handicap.

FICHE D’INSCRIPTION ( 2013/2014)

NOM: …………………………………………………………...…………

Prénom(s): ………………………………………………………………..

Date de naissance *: ………………………………………………..F/H

Adresse:…………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Téléphone: ………………………………………………………………..

Courriel:……………………………………………………………………

Valide: OUI NON

Type de handicap (physiques, sensoriels,…): ..................................

………………………………………………………………………………

Joindre un certificat médical (de moins de trois mois), une photo d’identité (petit format) et un chèque d’un montant de 70€ à l’ordre de l’ASPARATHLE .

Fait à:……………………………….Le:…………………………………

Signature:

Courriel : aspar-athle94@orange.fr

Tél: 06 85 19 78 84

Association loi 1901 affiliée à la Fédération Française Handisport

*Seules les personnes âgées de 18 ans révolus peuvent adhérer à l’ASPARATHLE